下血，先血后便，此近血也，赤豆当归散主之。下血，先便后血，此远血也。黄土汤主之

十七、下血，先血后便，此近血也，赤豆当归散主之。

赤豆当归散方：赤小豆三升，浸令芽出晒干；当归十两。右二味，杵为散，浆水服方寸匕，日三服。

中焦虚寒，脾不统血

《金匮要略》所载「下血先便后血」的远血病证，根本病机为中焦虚寒、脾不统血。其本质是脾阳不足导致阳气失于固摄，血液渗溢肠道所致，黄土汤通过温阳健脾、养血止血的配伍实现标本兼治。

黄元御 便血

血生于脾，藏于肝，肝脾阳旺，血温而升，故不下泄。水寒土湿，脾陷木郁，风动而行疏泄之令，则后脱于大便。

阳气收敛，则土温而水暖，其脾湿而肾寒者，庚金之收令不行也。后世以为肠风而用清润，脾阳愈败而愈陷，无有止期也。

其肝脾阳败，紫黑瘀腐，当补火燥土以回残阳，暖血温肝而升郁陷。若痔漏、脱肛之治，亦依此法通之。

桂枝黄土汤

甘草二钱　白术三钱　附子三钱　阿胶三钱　地黄三钱　黄芩二钱　桂枝二钱　灶中黄土三钱，8味

煎大半杯，温服。

便血之证，亦因水土寒湿，木郁风动之故。仲景黄土汤，术、甘、附子，培土温寒，胶、地、黄芩，清风泻火，相火。黄土燥湿扶脾，法莫善矣。此加桂枝，以达木郁，亦甚精密。

黄土汤治疗便血，效果显著

下血，即大便带血，若先便后血，则属于远血范畴，此时黄土汤是主方。其成分包括甘草、干地黄、白术、附子（炮）、阿胶、黄芩各三两，以及灶中黄土半斤。将这些药材以水八升煮取三升，分温二服即可。若需替代，可用赤石脂取代灶中黄土。

黄土汤治便血，先便后血，大便溏：灸甘草 生地 白术 炮附子 黄芩各15克，灶心黄士（先煎30分钟澄清，用其水煎药）100克，阿胶15克（分2次，用药汤热汁溶化后一并服下）。4剂，日服1剂。

患者71岁，问其症状：持续黑便，色黑如漆，心慌气短，体力不支，下地行走欲倒，四肢不温；察其神色：形体消瘦，面色萎黄，重度贫血貌，精神疲惫，声低气怯。舌淡白，脉芤而虚。

方：

      灶心土200克，生地炭20克，炒白术15克，附子15克，黄芩10克，阿胶10克，人参10克，炙甘草10克。六剂

此方源自《金匮》，由张仲景所创，旨在温阳健脾、养血止血。当肠胃出血时，若大便带血呈黑色，且擦时血色新鲜，则可能为痔疮所致。而黄土汤适用于脾阳衰导致的便血，以及吐血、衄血、妇人血崩等症，其特点是血色黯淡、四肢不温、面色萎黄、舌淡苔白、脉沉细无力。

灶心土，即黄土汤中的主要成分之一，具有显著的止血与利尿效果。

同时，阿胶和生地黄不仅有助于止血和补血，还能增强体质。甘草与附子的联合应用能促进新陈代谢，而黄芩和白术则强化胃功能，旨在预防生地黄可能对胃造成的损伤，如食欲减退和痢疾等。

黄土汤所指的黄土，实际上是灶心土，其历史悠久且效果更佳。

这种土不仅能调和脾胃、止血消肿，还可用于治疗多种症状，如咳逆、反胃、吐血等。它是一种有效的收敛、镇吐和止血药剂。

该方剂主要针对的是由脾阳不足导致的症状。

脾在人体内负责统摄血液，当脾阳不足时，统摄血液的功能会受到影响，导致血液异常溢出，从而引发吐血、衄血等问题。同时，这也可能影响到便血和崩漏等状况。血色暗淡、四肢不温、面色萎黄等症状都是中焦虚寒、阴血不足的体现。治疗时，应侧重于温阳止血，同时兼顾健脾养血。在这个方剂中，灶心土作为主药，能够温中止血；白术和附子则辅助温阳健脾，帮助恢复脾土的统摄功能。然而，由于白术和附子的辛温特性可能损耗血液，因此还配合了生地黄和阿胶来滋阴养血止血。这几味药相互配合，既避免了滋阴药的腻滞，又抑制了温燥药可能带来的负面影响。甘草在此方中则发挥调和诸药的作用。

所有药物在黄土汤中协同作用，展现出寒热并用、标本兼治、刚柔相济的配伍特色。此方剂既能温中健脾，又能养血止血，因此被吴瑭在《温病条辨》中赞为“甘苦合用，刚柔互济法”。黄土汤与归脾汤均可用于治疗因脾不统血所致的便血和崩漏。黄土汤以灶心土为主药，辅以炮附子和白术，再配以生地黄、阿胶和黄芩，以达到温阳健脾、滋阴养血的目的，特别适用于脾阳不足、统摄无权的出血症状。而归脾汤则侧重于补气健脾、养心安神，主要成分包括黄芪、龙眼肉等，适用于脾气不足、气不摄血的出血症状。

此外，黄土汤中的药物还具有其他功效。干地黄补血，适用于下血伴血虚的患者；甘草和白术能健脾整胃，促进新血生成；附子除寒，适合里寒重的失血患者；阿胶则用于止血；黄芩消炎，有效应对肠胃炎症。若临床上难以获取灶中黄土，可用赤石脂代替，同样具有温补作用。

此外，黄土汤中的某些药对也具有独特功效。如地黄与炮附子联合，可养阴温阳、滋阴化阳，适用于心脏疾患如冠心病等；白术与黄芩相配，一补一泻、一温一寒，能清热凉血、补脾统血；地黄与黄明胶结合，可清热凉血止血，治疗血热出血证。同时，白术与炮附子也能排脓祛寒湿，适用于阳虚脓疡及寒湿证。这些药对的应用，进一步增强了黄土汤的治疗效果。

【比较集锦】

黄土汤与归脾汤均可用于治疗因脾不统血所致的便血和崩漏。黄土汤以灶心土为主，辅以炮附子和白术，再配以生地黄、阿胶和黄芩，以达到温阳健脾、滋阴养血的目的。而归脾汤则侧重于补气健脾、养心安神，其成分包括黄芪、龙眼肉等，适用于脾气不足、气不摄血的出血症状。

在血病辨证及方治方面，黄土汤适用于脾阳不足、统摄无权的出血证。此外，还有一系列的血证附方，如伏龙肝汤、续断止血汤、阿胶丸等，分别适用于不同类型的血证。

在脉诊方面，左寸脉芤是阿胶证的一个指征。同时，《伤寒杂病论》中还列举了多个含阿胶的处方，如白头翁加甘草阿胶汤、当归建中加地黄阿胶汤等，这些处方分别适用于不同的脉象和病症。其中，脉微时可使用黄土汤来治疗阳虚出血。

【名家论述】

黄土汤在《金匮教程》中也有所论述，体现了其在治疗脾不统血之便血、崩漏方面的独特价值。

再来看这个黄土汤，其应用场景并不仅限于治疗因脾不统血所致的便血和崩漏。当我们的喉咙、食道或胃部出现梗塞感，感觉有东西堵在喉咙里，吞咽困难时，黄土汤同样能发挥其效用。在《伤寒论》中，我们介绍了半夏苦酒汤来应对此类症状，它主要适用于因气瘀或发炎导致的喉咙肿胀。然而，对于喉癌或食道癌等严重病症，其效果则显得力不从心。这类病症属于中医所说的“喉闭”，即喉咙闭塞，其根本原因在于寒邪的侵袭。寒性收缩，而热则膨胀，因此我们判断患者体内必定寒气丛生。

在黄土汤中，炮附子被用于温阳散寒，解决喉咙食道的问题。同时，半夏的加入则有助于祛痰，因为它能够化解喉咙中的痰液。此外，栀子这味药也能够起到除烦、去虚热的作用。在使用时，我们通常根据患者的痰液情况来调整药物的剂量，以半夏为主，栀子和炮附子为辅，从而确保药效的发挥。

若未亲见病人，如何斟酌处方剂量？此时，可遵循等量原则，询问病人服药后的感受。例如，若病人反馈痰液仍存，可适量增加半夏的剂量；若感觉喉咙炙热，那便是虚热所致，寒邪束缚时，热气易上冲，可加重栀子以清热；若喉咙闭塞未减，则可加大炮附子的剂量以温阳散寒。

此外，在开具处方时，还需考虑气之所在。张仲景的方剂中常含有行气之药，旨在疏通气机。例如，半夏厚朴汤中的厚朴就能行气消胀，适用于气瘀所致的腹部肿大。对于喉咙的问题，我们可以选用苏叶等药材，其开胸膈的功效显著。

在面对肿瘤、肿块等严重病症时，选药需谨慎。虽然某些药材如络石藤对喉咙、舌癌、喉癌等病症有良好的效果，但若病人已经过化疗或开刀治疗，其体质可能已发生变化，单纯的药物可能难以奏效。因此，在治疗过程中，应尽量保持病人的稳定，让我们成为他们的首选治疗方案，而非最后的无奈之选。

这三味药——半夏、炮附子和栀子，我们可以将它们合并为利膈汤，这个汤剂有助于开利胸膈，疏通气机。在经方中，这些药物常被用于治疗食道问题，如吞咽困难。然而，我们不建议病人食用过多甜食，因为人工糖体积小，容易被细菌和滤过性病毒利用，产生酸性代谢物，加重胃部酸度。那么，当病人出现食道癌、喉癌等严重病症时，我们该如何应对呢？这些病症往往会导致出血，这时我们可以考虑使用一些主力方剂，如配合柏叶汤治疗下血，配合利膈汤改善吞咽困难。无论病灶在食道的哪个位置，还是在贲门、胃部，这些方剂都能发挥作用。同时，我们也要注意区分吐血和下血，以确保正确用药。对于肠胃出血的情况，黄土汤是一个有效的选择，它可以用于治疗胃出血、胃下垂、胃溃疡以及胃癌等多种病症。

在美国行医时，我曾遇到一位病人，他告诉我大便颜色发黑，并经常呕酸。我询问他的日常习惯，得知他每天都会喝一大碗咖啡。然而，仅凭这些信息，我无法确定他的确切病因，因此无法给出有效的治疗方案。我告诉他，要迅速恢复健康，就必须改变不良习惯，如停止喝咖啡和减少甜食摄入。这位病人选择了迅速恢复，几天后，他的症状明显改善。

黄土汤是我经常使用的一种方剂，其中地黄能补血，白术和甘草可以健脾整胃。由于病人存在胃寒症状，我加入了炮附子来温胃散寒。同时，阿胶的止血作用也非常关键。此外，黄土汤中的黄芩、黄连和黄柏被称为“三黄汤”，具有出色的解毒功效。黄芩主要用于胃部炎症，黄连则针对小肠炎症，而黄柏则与膀胱相关。这三味药合用，可以从胃部一直消毒到小肠，甚至到水道系统，非常适合食物中毒或尿液回流等解毒需求。

针对这位病人的情况，我们选择了黄芩而非黄连或黄柏。这是因为病人的症状主要集中在胃部，而黄芩正是针对胃部炎症的良药。通过合理用药和调整生活习惯，这位病人的恢复速度令人满意。这也进一步印证了黄土汤在临床上的广泛应用和有效性。

灶中黄土，又称灶心土或伏龙肝，是经过长时间烤制后的优质土壤。这种土壤在临床上对于治疗胃癌等病症具有显著效果，尤其适用于那些伴有下血症状，大便呈黑色的病人。中医将胃癌分为多种类型，尽管西医的诊断标准不同，但中医的治疗方法却针对病人的具体症状。例如，对于吐血严重的病人，我们可以采用黄土汤和柏叶汤进行加减治疗，一般服用两周后，病人再回到原先的医院进行检查，医生可能会惊讶地发现病人的胃癌症状已经明显改善。

在治疗过程中，我们强调病人需要戒除甜食和咖啡等刺激性食物。如果呕酸症状严重，可以加入旋复花和代赭石来缓解酸感。而对于没有吐血、下血症状，但胃酸呕吐严重的病人，则可以使用旋复花、代赭石、生姜和甘草等中药进行调理。然而，我们必须明确，如果不了解胃酸呕吐的原因，例如是否因为食用甜食或咖啡引起，那么病情就可能反复发作。

这次你们去美国，我们遇到了一位在发兰德的好朋友，他是一位基督教教会的领袖，与我关系甚好。有一次，我们在一起打麻将时，他大量饮用咖啡，甚至一天能喝十几杯。我提醒他这样下去胃可能会出问题，他却不以为意。不幸的是，我的预言成真了，他真的发病了。发病后，他恰好回到台湾，于是连夜买票飞往美国找我。他的太太也毫不犹豫地支持他，找到我后，我为他进行了治疗。现在，他再也不敢喝咖啡了，因为一看到咖啡就会想起那段痛苦的回忆。

此外，黄土汤的效用并非仅限于肠胃出血。还有一种病症，病人会出现精神错乱、昏迷和幻觉等症状，同时不断摇手。中医认为，土能胜水而平木，通过强化脾胃功能，可以制服水症，使肝木平抑。黄土汤正是基于这一治症法则而诞生的。尽管病人表现出动的症状，但这些动症都与肝有关。因此，服用黄土汤后，病人的症状得到了有效缓解。这也进一步印证了中医的治症观念：只要找准病因，即使看似不相关的药物也能发挥奇效。

接下来，我们要注意临床上有时可能买不到灶心土的情况。这时，我们可以用赤石脂来替代灶心土使用。